Nombres:

Número de cédula:

Ciudad de residencia:

Número de teléfono celular:

Número de teléfono convencional:

Correo electrónico:

Monto solicitado:

Destino del crédito:

Total de ingresos:

Total de gastos:

¿Cuánto puede pagar de cuota?:

Plazo:

Por este medio autorizo de forma expresa e irrevocable a la Cooperativa de Ahorro y Crédito UNIBLOCK y Servicios Ltda., para que obtenga un reporte de la información crediticia de la cual soy titular para lo cual expresamente declaro que asumo la responsabilidad por la información que obtenga, así como exonero expresamente a la Cooperativa de cualquier responsabilidad.

Si, Autorizo.